O direito à saúde, consagrado no artigo 196 da Constituição Federal, garante o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. No âmbito dos planos de saúde privados, a regulação é realizada principalmente pela Lei nº 9.656/1998, que institui preceitos acerca da cobertura mínima obrigatória a ser ofertada pelas operadoras. Um dos principais instrumentos normativos complementares é o rol de procedimentos e eventos em saúde, elaborado e periodicamente atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O rol da ANS enumera os procedimentos, exames, terapias e tratamentos mínimos a serem obrigatoriamente oferecidos pelos planos de saúde privados. Contudo, a natureza jurídica e o caráter vinculativo desse rol têm sido objeto de intenso debate jurídico – centralizando discussões relevantes para a atuação dos profissionais do direito que militam na área cível, especialmente no campo da responsabilidade civil e do direito à saúde.
O ponto nevrálgico reside em saber se o referido rol possui caráter taxativo ou exemplificativo. Na hipótese de ser taxativo, os planos de saúde estariam obrigados a cobrir apenas os procedimentos ali listados, excetuando-se – salvo raríssimas exceções – tudo o que estivesse fora do rol. Já na visão da exemplificatividade, o rol seria apenas um mínimo obrigatório, podendo-se exigir cobertura de outros tratamentos necessários à tutela da saúde do consumidor.
Interpretar o rol como taxativo ou exemplificativo tem impactos diretos sobre as decisões judiciais que envolvem negativas de cobertura por parte das operadoras. Em sua essência, o debate gira em torno da concretização do direito fundamental à saúde versus o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e a segurança jurídica das operadoras de planos de saúde.
De um lado, a ANS, atuando por meio de sua competência normativa, elabora o rol com base em critérios técnicos, científicos e econômicos, visando assegurar a viabilidade do setor. Do outro, a Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor) e a própria Lei dos Planos de Saúde apontam que a exclusão de cobertura pode configurar prática abusiva, sobretudo se comprometer a preservação da vida ou a recuperação da saúde dos beneficiários.
O artigo 51, IV e §1º, II, do CDC, por exemplo, declara nulas as cláusulas que estipulem obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, o que, em muitos casos, serve de alicerce para afastar negativas de cobertura baseadas exclusivamente na ausência de previsão no rol.
Historicamente, os tribunais brasileiros, em especial os tribunais estaduais e o Superior Tribunal de Justiça (STJ), acolheram, de forma majoritária, o entendimento de que o rol da ANS tinha caráter meramente exemplificativo. Isto permitia ao Poder Judiciário determinar a cobertura de tratamentos inovadores, medicamentos de alto custo ou procedimentos experimentais, desde que comprovada a indispensabilidade e a recomendação médica.
Entretanto, a discussão ganhou contornos conflituosos em razão dos possíveis impactos econômicos de decisões judiciais que obrigavam as operadoras a custear procedimentos não previstos no rol. O receio está na sustentabilidade do sistema e na própria viabilidade do mercado suplementar de saúde diante de obrigações que extrapolem os limites econômico-financeiros previstos em contrato.
A doutrina, de forma geral, advoga pelo equilíbrio interpretativo: a preservação do direito à saúde deve ser compatibilizada com a manutenção do setor privado de saúde suplementar, evitando soluções que inviabilizem o contrato ou tornem excessivamente onerosas as obrigações dos planos.
Do ponto de vista da principiologia constitucional, a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88) ganha centralidade na análise da cobertura de procedimentos de saúde. O contrato de plano de saúde não pode, segundo a jurisprudência dominante, afrontar valores constitucionais maiores visando, exclusivamente, a restrição de direitos do consumidor.
A função social do contrato, inserida no artigo 421 do Código Civil, reforça que, ainda que celebrado entre particulares, o contrato de assistência à saúde deve buscar o respeito aos interesses sociais, à equidade e à justiça contratual. Isto implica, frequentemente, na relativização de cláusulas limitativas, em prol da efetivação do direito fundamental à saúde.
A atuação do advogado na defesa dos interesses de pacientes/consumidores ou das operadoras demanda profundo conhecimento técnico sobre prova pericial, evidências médicas, laudos de especialistas e a correta indicação de terapias alternativas previamente negadas pelo plano. O domínio do regime de responsabilidade civil é essencial, pois a depender do caso, é possível até mesmo a condenação das operadoras ao pagamento de danos morais, mormente quando a negativa de cobertura acarreta risco à vida ou lesão grave à saúde do beneficiário.
Profissionais interessados em aprofundar a compreensão teórica e prática dessas nuances podem se beneficiar muito do estudo aprofundado da responsabilidade civil nas relações de consumo e nos contratos de saúde, como abordado em cursos especializados, como a Pós-Graduação em Prática da Responsabilidade Civil e Tutela dos Danos.
Recentemente, o legislador tentou criar balizas mais claras sobre a natureza do rol da ANS. A Lei nº 14.454/2022, por exemplo, estabeleceu que o rol é exemplificativo, facultando ao consumidor o acesso a procedimentos não incluídos na lista da ANS desde que haja indicação médica, inexistência de alternativa terapêutica registrada, comprovação de eficácia científica e autorização por órgãos sanitários internacionais, entre outros requisitos.
Além disso, a incidência do Código de Defesa do Consumidor e o controle de fundada abusividade reforçam a necessidade de análise casuística, evitando decisões judiciais automáticas tanto no sentido de obrigar quanto de dispensar a cobertura, sempre se ancorando em critérios científicos e legislativos sólidos.
A responsabilidade civil das operadoras de planos de saúde, nesse contexto, assume papel multifacetado. Pode-se falar em responsabilidade contratual quando o serviço for prestado de maneira inadequada ou houver recusa injustificada na cobertura de procedimentos incluídos ou não no rol da ANS. Em casos mais graves, evidenciando dano moral e material, o direito à indenização se consolida, desde que haja demonstração inequívoca do nexo causal e da ilicitude da conduta.
O estudo aprofundado da teoria geral da responsabilidade civil e das suas aplicações específicas nas relações de consumo é decisivo para a atuação eficaz do advogado, que deve dominar tanto os argumentos técnicos quanto as estratégias processuais para a defesa qualificada de seus clientes. Profissionais interessados nesse aprimoramento prático podem explorar conteúdos como o oferecido na Certificação Profissional em Teoria Geral da Responsabilidade Civil.
O advogado atuante nessa seara precisa estar atento ao constante diálogo entre legislação, normas da ANS, jurisprudência dos tribunais superiores e as diretrizes de órgãos de saúde nacionais e internacionais. Desde a análise inicial do caso – envolvendo a obtenção de parecer médico e documental robusto – até a condução do processo judicial, passando pela redação de petições assertivas, pedido de tutela de urgência, impugnação de perícias e sustentação oral, o domínio dos fundamentos teóricos e das ferramentas processuais pode fazer toda a diferença em resultados favoráveis ao cliente.
Além disso, é indispensável acompanhar as atualizações normativas e os enunciados da ANS, bem como decisões paradigmáticas do STJ e STF, para fundamentar teses e peticionar de modo estratégico.
Quer dominar Direito à Saúde e Responsabilidade Civil de forma aprofundada e se destacar na advocacia? Conheça nosso curso Pós-Graduação em Prática da Responsabilidade Civil e Tutela dos Danos e transforme sua carreira.
O conhecimento especializado sobre a natureza do rol da ANS e suas repercussões na responsabilidade civil das operadoras é indispensável para a defesa técnica dos interesses de clientes na área da saúde suplementar. A atuação criteriosa do profissional do direito, com base em doutrina, jurisprudência e na prova qualificada, permite não só maior efetividade nos pleitos judiciais, mas também a promoção de um ambiente contratual mais justo e equilibrado. O olhar estratégico sobre a combinação de argumentos, associado ao domínio das novidades legislativas, é um diferencial competitivo no mercado jurídico.
Quem ensina aqui atua na área — professores com banca, cátedra e prática.
Ver as pós em Direito