A atuação dos planos de saúde sob a ótica do Direito Brasileiro é tema frequente no Judiciário e objeto de constante evolução legislativa e jurisprudencial. Diante da crescente judicialização do acesso à saúde, é fundamental compreender os principais fundamentos jurídicos que envolvem a obrigação das operadoras de planos privados na cobertura de tratamentos e medicamentos não previstos expressamente em seus contratos, especialmente em casos que envolvem demandas diferenciadas ou patologias específicas.
A relação contratual entre usuário e operadora de saúde suplementar é regida primordiamente pela Lei nº 9.656/1998. Esta legislação estabelece regras para a prestação do serviço, regulamentando coberturas obrigatórias, limites contratuais e mecanismos de revisão. Entre os dispositivos mais relevantes, destaca-se o artigo 10, que delimita as coberturas mínimas obrigatórias dos planos-referência, e estipula hipóteses de exclusão justificada.
Todavia, além da própria lei, o Código de Defesa do Consumidor (CDC – Lei nº 8.078/1990) também é aplicável a essas relações contratuais, em razão da sua natureza de consumo. Isso implica na prevalência do princípio da proteção do consumidor, da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da interpretação das cláusulas de maneira mais favorável ao aderente.
Outro marco recente importante parte das resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que detalham o rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, atualizados periodicamente. Contudo, a natureza do rol da ANS — se exemplificativa ou taxativa — tem sido objeto de controvérsias relevantes, tema que abordaremos a seguir.
Um dos pontos mais sensíveis no debate sobre a obrigatoriedade de cobertura dos planos privados refere-se à interpretação do chamado rol da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021). Por muitos anos, vigorou entendimento em boa parte dos Tribunais de Justiça no sentido de que esse rol teria caráter meramente exemplificativo, de modo que procedimentos e insumos médicos não previstos poderiam ser reivindicados mediante demonstração de necessidade médica e inexistência de alternativa terapêutica idônea.
Entretanto, discussões recentes consolidaram uma importante reviravolta: o Superior Tribunal de Justiça, em 2022, ao julgar recursos especiais repetitivos, concluiu que o rol de procedimentos é, como regra, taxativo, admitindo exceções em situações extraordinárias, desde que: (a) inexistam substitutos terapêuticos previstos no rol; (b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (c) haja recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais de renome; e, por fim, (d) seja feito o pedido médico fundamentado.
Dessa forma, a análise do caso concreto e a necessidade de fundamentação médica robusta tornaram-se ainda mais centrais na busca pelo reconhecimento judicial de coberturas não expressamente contempladas.
A responsabilidade civil das operadoras de planos de saúde é, em regra, objetiva nos termos do artigo 14 do CDC, havendo obrigação de indenizar nos casos de negativa injustificada de cobertura que resulte em agravamento do quadro clínico do beneficiário e danos morais ou materiais. O Superior Tribunal de Justiça já pacificou entendimento de que a recusa injusta pode ensejar não apenas a condenação à realização do tratamento, mas também ao pagamento de indenização.
Vale ressaltar que o direito fundamental à saúde encontra respaldo no artigo 196 da Constituição Federal. Embora seja este um direito prestacional dirigido primariamente ao Estado, o seu reflexo permeia as relações privadas, inclusive via incidência dos princípios da dignidade da pessoa humana e do mínimo existencial, balizando a atuação judicial frente a omissões ou abusividades do mercado privado de saúde.
No contexto de patologias raras e quadros clínicos que exigem tratamentos individualizados, a jurisprudência tem sido provocada a analisar casos de cobertura de fórmulas nutricionais especiais, medicamentos de alto custo e terapias inovadoras. Nessas situações, o ponto central reside na avaliação do caráter terapêutico do insumo questionado e da adequação da recomendação médica.
O artigo 12 da Lei 9.656/98 prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que amplia o espectro da obrigação além do simples atendimento ambulatorial ou hospitalar. No entanto, a inclusão de fórmulas alimentares especiais encontra resistência por parte das operadoras, que muitas vezes alegam tratar-se de itens de nutrição fora do âmbito médico terapêutico stricto sensu.
A análise deve ser pautada pela prova técnica de que a fórmula nutricional constitui parte indissociável do tratamento, sendo imprescindível para a melhoria do prognóstico do paciente, o que pode se configurar como negativa abusiva à luz do CDC e da legislação sanitária.
Tribunais estaduais e o próprio STJ têm sinalizado para a necessidade de ponderação entre as limitações do contrato e a efetividade do tratamento médico prescrito. Destaca-se o entendimento de que, não havendo alternativa terapêutica disponível no rol, e estando comprovada a essencialidade do tratamento, a recusa pode ser considerada ilícita. Da mesma forma, já há precedentes que reconhecem a obrigação de cobertura de medicamentos e fórmulas nutricionais quando indicadas especificamente para determinado quadro clínico, como em alergias alimentares graves.
O amadurecimento desse entendimento exige do advogado que atua na área profundo domínio dos fundamentos da responsabilidade civil em saúde suplementar, bem como permanente atualização sobre as regras da ANS e os precedentes dos tribunais superiores. Para tanto, cursos voltados ao aprofundamento em responsabilidade civil, como a Pós-Graduação em Prática da Responsabilidade Civil e Tutela dos Danos, são altamente recomendados para profissionais que desejam aprimorar sua atuação neste segmento altamente dinâmico e estratégico.
No litígio, a produção de prova pericial frequentemente se revela imprescindível para a demonstração de que o procedimento ou insumo não previsto em rol possui respaldo científico e é indispensável ao tratamento do paciente, afastando o argumento de mera conveniência ou experimentalismo.
Além disso, é de suma importância o manejo de tutela de urgência (artigos 294 e 300 do CPC), pois a demora pode comprometer irremediavelmente a saúde do beneficiário. A capacidade de fundamentar a petição inicial, antevendo objeções contratuais propostas pelas operadoras, bem como a correlação com o CDC, é determinante para o êxito.
A expertise em direito do consumidor e em responsabilidade civil, por meio de formações especializadas como a Certificação Profissional em Teoria Geral da Responsabilidade Civil, permite que o profissional atue de modo mais assertivo e atualizado diante dos desafios postos pelos litígios em saúde suplementar.
O debate sobre os limites da cobertura contratual, a responsabilidade das operadoras e a proteção do consumidor exige permanente reflexão ética sobre a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, os riscos de judicialização imoderada e a necessidade de políticas públicas integradas.
Ao mesmo tempo, a rápida evolução das terapias e tratamentos torna fundamental o acompanhamento constante das atualizações do rol da ANS e dos avanços legislativos e jurisprudenciais, de modo a garantir o equilíbrio entre o direito à saúde, a proteção do consumidor e a viabilidade das operações das empresas do setor.
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O profissional que atua com direito à saúde suplementar deve desenvolver pensamento crítico e capacidade de atualização sistemática. É indispensável compreender a fundo as normas da ANS, identificar os fundamentos legais e constitucionais relativos à saúde e à defesa do consumidor, e manter-se atualizado quanto aos entendimentos do STJ e dos tribunais locais, sobretudo no que tange à taxatividade do rol e à judicialização de tratamentos excepcionais.
Quem ensina aqui atua na área — professores com banca, cátedra e prática.
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