A complexidade das relações contratuais no âmbito da saúde suplementar tem gerado um volume expressivo de litígios no judiciário brasileiro. O ponto central dessas disputas reside, frequentemente, na negativa de cobertura para medicamentos de alto custo por parte das operadoras de planos de saúde. Para o profissional do Direito, compreender as nuances desse tema exige ir além da leitura superficial das cláusulas contratuais, mergulhando nos princípios constitucionais e na evolução jurisprudencial.
O conflito aparente se estabelece entre o princípio do pacta sunt servanda e a proteção à dignidade da pessoa humana. De um lado, as operadoras defendem o equilíbrio atuarial do contrato, alegando que não podem custear tratamentos não previstos nas diretrizes orçamentárias. Do outro, o consumidor invoca o direito fundamental à vida e à saúde, garantido pela Constituição Federal e reforçado pelo Código de Defesa do Consumidor.
Nesse cenário, a atuação do advogado deve ser cirúrgica. É necessário demonstrar que a natureza do contrato de seguro saúde é garantir a integridade física do segurado. Quando a doença é coberta pelo contrato, a escolha do tratamento adequado cabe ao médico assistente, e não à seguradora. A interferência da operadora na terapêutica indicada pode configurar prática abusiva.
Durante muito tempo, discutiu-se se o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria taxativo ou exemplificativo. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) chegou a fixar tese sobre a taxatividade mitigada, o que gerou insegurança jurídica para milhares de pacientes. No entanto, o cenário legislativo sofreu uma alteração drástica e recente que o advogado precisa dominar.
A promulgação da Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelecendo critérios claros para a cobertura de tratamentos fora do rol. A nova legislação determina que o rol da ANS constitui apenas a referência básica. Isso significa que, se houver comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), a cobertura pode ser obrigatória.
Essa mudança legislativa fortaleceu a posição do consumidor. O advogado deve fundamentar suas petições não apenas na urgência do caso, mas na comprovação técnica da eficácia do fármaco solicitado. A mera alegação de que o medicamento não consta na lista da agência reguladora já não possui o peso absoluto de outrora para fundamentar uma negativa lícita.
A obtenção de medicamentos de alto custo via judicial geralmente ocorre por meio de tutela de urgência. O artigo 300 do Código de Processo Civil exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em casos de saúde, o perigo de dano é muitas vezes evidente, dado o risco de agravamento da doença ou óbito.
Entretanto, a probabilidade do direito exige uma instrução probatória robusta desde a petição inicial. É imprescindível anexar um laudo médico circunstanciado. Este documento deve detalhar o histórico do paciente, os tratamentos anteriores ineficazes e a justificativa técnica para a escolha daquele medicamento específico de alto custo.
Além disso, é fundamental demonstrar que o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). O STJ, em sede de recursos repetitivos (Tema 990), fixou a tese de que as operadoras não são obrigadas a fornecer medicamentos não registrados pela ANVISA, salvo exceções raríssimas importadas mediante autorização especial. Portanto, a verificação do registro sanitário é uma diligência prévia obrigatória para o advogado diligente.
A recusa injustificada de cobertura não gera apenas a obrigação de fazer (fornecer o remédio), mas também pode ensejar a reparação por danos morais. A jurisprudência majoritária entende que a negativa de tratamento, em momentos de fragilidade física e psicológica do segurado, ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano ou o simples inadimplemento contratual.
Para atuar com excelência nessa área, o profissional deve compreender profundamente a teoria dos danos. A recusa indevida agrava a aflição do paciente, configurando o que se chama de dano moral in re ipsa, ou seja, presumido. Não é necessário provar a dor ou o sofrimento, pois estes decorrem da própria gravidade do fato lesivo contra a saúde.
Dominar os aspectos da reparação civil é essencial para garantir uma tutela jurisdicional completa ao cliente. Se você busca aprofundar seus conhecimentos sobre como quantificar e pleitear essas reparações, o curso de Pós-Graduação em Prática da Responsabilidade Civil e Tutela dos Danos oferece a base teórica e prática necessária para enfrentar teses complexas de defesa das operadoras.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável subsidiariamente aos planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, excetuando-se apenas os planos de autogestão. Sob a ótica do CDC, cláusulas que restringem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato são consideradas nulas de pleno direito (art. 51, IV, e § 1º, II).
Limitar o valor do tratamento ou excluir medicamentos essenciais para a cura de uma doença coberta desvirtua o objeto do contrato. Se o plano cobre a patologia (ex: câncer), não pode excluir a terapêutica mais moderna e eficaz (ex: imunoterapia), sob pena de esvaziar a função social do contrato. O advogado deve argumentar a nulidade dessas cláusulas restritivas com base na vulnerabilidade do consumidor e na boa-fé objetiva.
É comum haver confusão sobre a legitimidade passiva quando se trata de medicamentos de alto custo: deve-se processar o plano de saúde ou o Estado? Se o paciente possui vínculo com a saúde suplementar, a ação deve ser direcionada primeiramente contra a operadora, com base no contrato.
Contudo, se a negativa for lícita (ex: medicamento sem registro na ANVISA ou experimental), ou se o paciente não possuir plano, a responsabilidade recai sobre o Estado (União, Estados ou Municípios), com base na solidariedade dos entes federativos na garantia da saúde. Nesses casos, a competência e a estratégia processual mudam drasticamente, exigindo do advogado o conhecimento sobre o Tema 793 do STF, que trata da responsabilidade solidária e do ressarcimento entre os entes.
O Direito Médico e da Saúde caminha cada vez mais para uma interdisciplinaridade com a ciência médica. Juízes não possuem conhecimento técnico para avaliar a eficácia de uma nova droga. Por isso, utilizam-se frequentemente dos Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) para emitir pareceres antes de conceder liminares.
O advogado que ignora a Medicina Baseada em Evidências (MBE) corre o risco de ter seus pedidos indeferidos. É crucial que a petição inicial traga estudos clínicos, artigos científicos e diretrizes de sociedades médicas que corroborem a indicação do médico assistente. Demonstrar que a medicação de alto custo não é uma “aventura jurídica”, mas a única opção viável para a sobrevivência do paciente, aumenta exponencialmente as chances de êxito.
A atuação estratégica requer não apenas o conhecimento da lei, mas a habilidade de traduzir a necessidade clínica em obrigação jurídica. O domínio sobre a responsabilidade civil das operadoras é um diferencial competitivo. Compreender as teses de defesa e os limites do dano indenizável permite ao advogado formular pedidos mais precisos e obter condenações mais justas.
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A judicialização da saúde não é um fenômeno passageiro, mas um reflexo estrutural das falhas de regulação e do avanço tecnológico da medicina, que encarece os tratamentos mais rapidamente do que os contratos podem absorver. O profissional deve estar atento à jurisprudência do STJ, que oscila na tentativa de equilibrar a sustentabilidade do mercado e o direito à vida.
Um ponto crucial é a distinção entre medicamento experimental e uso “off-label”. O experimental (sem comprovação científica) raramente é concedido. Já o uso “off-label” (medicamento registrado na ANVISA, mas prescrito para finalidade diferente da bula) tem ampla aceitação judicial, desde que fundamentado tecnicamente. Saber diferenciar esses conceitos na petição é vital.
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