A responsabilidade dos planos de saúde no custeio e ressarcimento de tratamentos essenciais
A prestação de serviços por operadoras de planos de saúde é rodeada por um emaranhado de normas legais e princípios do direito contratual e do direito do consumidor. Um dos temas mais recorrentes nos tribunais diz respeito ao dever de cobertura de procedimentos médicos, em especial os de caráter continuado e essencial, como é o caso da hemodiálise. A linha tênue entre os limites da cobertura contratual e os direitos fundamentais dos consumidores impõe uma análise jurídica aprofundada à luz da legislação, jurisprudência e dos preceitos constitucionais.
Regulação dos planos de saúde no Brasil
A Lei nº 9.656/98 é o principal diploma legal que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil. Seu artigo 10, caput, estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, bem como de doenças crônicas, respeitando o tipo de segmentação contratada.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, determina os tratamentos mínimos que devem ser oferecidos por todas as operadoras. Ainda que o rol possua natureza exemplificativa — fato que foi objeto de intensa controvérsia — seu caráter vinculativo foi relativizado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.886.929/SP), consolidando-se a possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos, desde que preenchidos determinados critérios, como prescrição médica e ausência de substituto eficaz.
A hemodiálise, por tratar-se de tratamento essencial, voltado à preservação da vida, é normalmente contemplada como de cobertura obrigatória. A negativa infundada de custeio desse tratamento poderá configurar ato ilícito, ensejando não só o reconhecimento do dever de cobertura, como também o dever de indenizar o consumidor lesionado.
Relação contratual e cláusulas abusivas
A relação entre beneficiário e operadora de saúde é regida não apenas pelas regras contratuais, mas também pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado do STJ (Enunciado 469 da Súmula: Aplicam-se o CDC aos contratos de plano de saúde). Nos casos em que cláusulas contratuais limitem injustificadamente o acesso a tratamentos fundamentais, como a hemodiálise, a abusividade se revela diante da vulnerabilidade do consumidor e da proteção à dignidade da pessoa humana.
O artigo 51 do CDC declara nulas de pleno direito cláusulas que “impliquem em renúncia ou disposição de direitos” ou “se mostrem excessivamente onerosas para o consumidor”. Nesse cenário, a negativa de cobertura de tratamento crucial, mesmo que prevista contratualmente, não subsiste se for considerada violadora dos princípios protetivos do CDC.
A confiança legítima no contrato e o equilíbrio contratual
A confiança do consumidor em receber o tratamento recomendado pelo seu médico é protegida pelo princípio da boa-fé objetiva, que impõe às partes contratantes o dever de lealdade e cooperação. Restringir o acesso a tratamentos essenciais compromete o equilíbrio contratual e o objeto legítimo do contrato: a assistência efetiva à saúde.
Em se tratando de procedimentos que garantem a sobrevivência do paciente, como a hemodiálise, é precisamente esse o ponto nevrálgico que, uma vez violado, invalida a força normativa de cláusulas excludentes. O Judiciário, cada vez mais, reconhece que os contratos de adesão firmados com planos de saúde devem ser interpretados de forma mais benéfica ao aderente — o consumidor.
A responsabilidade civil dos planos de saúde
A negativa indevida de cobertura ou de reembolso de tratamentos médicos recomendados configura, em regra, ato ilícito, nos termos do artigo 186 do Código Civil. Além disso, tal conduta pode gerar responsabilidade por danos materiais (desembolso do paciente com custos médicos) e morais (sofrimento, abalo psicológico, insegurança e angústia causados pela conduta da operadora).
O nexo causal entre a omissão do plano e os prejuízos suportados pelo consumidor é evidente nos casos de negativa de tratamentos contínuos, como os de doenças renais. A repetida jurisprudência de tribunais de diversos graus é firme no sentido de que a comprovação da necessidade médica e da recusa injustificada é suficiente para imputar responsabilidade civil à operadora.
Em decisões reiteradas, o STJ já destacou que o simples inadimplemento contratual, quando tem repercussões na saúde ou integridade do paciente, extrapola a esfera patrimonial e atinge direitos da personalidade, legitimando a indenização por dano moral.
A importância da prescrição médica e sua força probatória
Decisões judiciais destacam ainda que a prescrição médica louvada em critérios técnicos possui presunção de necessidade. A recusa do plano, quando sem fundamentação técnico-especializada equivalente, é tida como indevida. Nesse aspecto, o laudo médico torna-se prova central na instrução de ações judiciais com pedidos de indenização ou reembolso.
Isso reforça outra característica fundamental nos litígios envolvendo saúde suplementar: a inversão do ônus da prova, prevista no artigo 6º, inciso VIII do CDC. Com base nesse dispositivo, o consumidor pode, comprovada sua vulnerabilidade, transferir ao fornecedor a responsabilidade de provar a legalidade da recusa.
Aspectos processuais das ações contra planos de saúde
Do ponto de vista processual, a ação judicial que busca o reembolso de despesas médicas ou a cobertura de tratamento não autorizado indevidamente deve conter alguns elementos essenciais: comprovação do contrato, da prescrição médica, da negativa expressa da operadora e das despesas efetivamente realizadas em razão da omissão.
Muitas vezes, é cabível o pedido de antecipação de tutela (art. 300 do Código de Processo Civil), em especial quando o paciente depende do tratamento para sobreviver ou evitar grandes prejuízos à sua saúde. Nestes casos, é comum a concessão de decisões liminares determinando a imediata cobertura do procedimento ou o reembolso proporcional, sem prejuízo da análise definitiva no mérito.
A atuação da ANS e os limites regulatórios
A ANS exerce papel normativo e fiscalizador, mas sua função não substitui a apreciação judicial dos contratos. Quando há conflito entre os direitos fundamentais do consumidor e os critérios técnicos da ANS, prevalece a dignidade da pessoa humana — fundamento da República (art. 1º, III, da Constituição).
É nesse ponto que os estudos sobre responsabilidade civil ganham relevância prática. A compreensão da função preventiva e repressiva da indenização, da análise subjetiva (culpa) e objetiva (risco), e da extensão dos danos admitidos judicialmente, torna-se ferramenta essencial para o avanço da advocacia nesse setor. Profissionais que desejam aprofundar esses temas devem considerar cursos especializados, como o Pós-Graduação em Prática da Responsabilidade Civil e Tutela dos Danos da Galícia Educação, que aborda com profundidade esses conceitos e suas aplicações práticas.
Entendimentos jurisprudenciais consolidados e tendências
Tanto os Tribunais de Justiça como os Tribunais Superiores — STJ e STF — já pacificaram diversos pontos sobre responsabilidade dos planos de saúde. Alguns dos principais entendimentos dão conta de que:
– A recusa indevida à cobertura de tratamentos previstos ou essenciais é ilegal;
– O rol da ANS não é taxativo se presente prescrição médica, viabilidade técnica e ausência de tratamento alternativo eficaz;
– Há responsabilidade objetiva das operadoras quando preenchidos os requisitos legais;
– O dano moral é presumido em situações que envolvam sofrimento psicológico causado por recusa à assistência médica urgencial ou vital;
Isso não impede que, em algumas ocasiões, haja divergência entre tribunais quanto à abrangência da cobertura, o alcance do rol da ANS ou a necessidade de perícia para atestar a pertinência do tratamento.
Considerações finais
O debate sobre a obrigação dos planos de saúde em custear ou reembolsar tratamentos indispensáveis, como a hemodiálise, envolve uma interface complexa entre o direito contratual, o direito do consumidor e os direitos fundamentais. A atuação jurídica nesse âmbito exige sólido domínio técnico, sensibilidade social e capacidade argumentativa.
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Insights Finais
A judicialização da saúde é um fenômeno que reflete as tensões entre a atividade empresarial dos planos de saúde e a dimensão protetiva dos direitos personalíssimos relacionados à vida e à saúde. O profissional do Direito que pretende atuar com excelência nessa área precisa dominar não apenas os aspectos legais e processuais, mas também compreender a função social da responsabilidade civil e os limites ético-normativos da atividade privada frente à dignidade humana.
Perguntas e Respostas
1. Toda negativa de plano de saúde gera indenização por dano moral?
Não. A indenização por dano moral dependerá da análise do caso concreto. Se a negativa comprometer o acesso a tratamento essencial ou causar sofrimento psíquico relevante, é provável a responsabilização da operadora.
2. O rol da ANS pode ser ignorado judicialmente?
Não é ignorado, mas pode ser mitigado. A jurisprudência do STJ admite que a operadora cubra procedimentos fora do rol quando presentes a prescrição médica, eficácia comprovada do tratamento, e ausência de alternativa terapêutica no rol.
3. Quais provas são necessárias para acionar judicialmente o plano por negativa de cobertura?
Contrato com a operadora, negativa formal do plano, relatório médico que indique a necessidade do tratamento e, se for o caso, comprovantes de pagamento para pedidos de reembolso.
4. O plano pode se negar a custear hemodiálise com base na ausência de cláusula contratual?
Não, em regra. Tratamentos essenciais à preservação da vida, como a hemodiálise, devem ser cobertos mesmo que não especificados, desde que a segmentação contratual envolva cobertura ambulatorial e hospitalar.
5. Existe prazo para o consumidor exigir o reembolso desses custos na Justiça?
Sim. O prazo prescricional geralmente é de 3 anos para pleitos de responsabilidade civil e pode variar conforme o entendimento local sobre a natureza da obrigação — contratual (10 anos) ou extracontratual (3 anos).
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Acesse a lei relacionada em https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm
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Este artigo foi escrito utilizando inteligência artificial a partir de uma fonte e teve a curadoria de Fábio Vieira Figueiredo. Advogado e executivo com 20 anos de experiência em Direito, Educação e Negócios. Mestre e Doutor em Direito pela PUC/SP, possui especializações em gestão de projetos, marketing, contratos e empreendedorismo. CEO da IURE DIGITAL, cofundador da Escola de Direito da Galícia Educação e ocupou cargos estratégicos como Presidente do Conselho de Administração da Galícia e Conselheiro na Legale Educacional S.A.. Atuou em grandes organizações como Damásio Educacional S.A., Saraiva, Rede Luiz Flávio Gomes, Cogna e Ânima Educação S.A., onde foi cofundador e CEO da EBRADI, Diretor Executivo da HSM University e Diretor de Crescimento das escolas digitais e pós-graduação. Professor universitário e autor de mais de 100 obras jurídicas, é referência em Direito, Gestão e Empreendedorismo, conectando expertise jurídica à visão estratégica para liderar negócios inovadores e sustentáveis.
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