O Direito à Cobertura de Home Care nos Planos de Saúde
No âmbito do Direito da Saúde, um dos temas recorrentes e de grande relevância é a obrigatoriedade da cobertura de home care pelos planos de saúde. Essa questão envolve a interpretação da legislação vigente, os direitos dos beneficiários e a resistência das operadoras em custear tais serviços.
A seguir, será abordado o embasamento jurídico do direito ao tratamento domiciliar, os desafios enfrentados pelos beneficiários e os entendimentos jurisprudenciais sobre essa matéria.
O Que é o Home Care no Contexto do Direito à Saúde?
O home care é um modelo de assistência à saúde prestado no domicílio do paciente, indicado quando há necessidade de cuidados contínuos que poderiam ser realizados em ambiente hospitalar, mas que, por razões médicas e sanitárias, podem ser efetuados em sua residência.
O serviço pode abranger desde o acompanhamento por profissionais de enfermagem até a disponibilização de estrutura hospitalar adaptada, como equipamentos, medicamentos e suporte multidisciplinar.
Regulamentação Legal e Contratual do Home Care
A regulação dos planos de saúde no Brasil é feita pela Lei nº 9.656/1998 e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa legislação garante que o beneficiário do plano de saúde tem direito à assistência ampla e eficaz, incluindo procedimentos e tratamentos que sejam essenciais à sua recuperação e manutenção da saúde.
A despeito das regulamentações, muitas operadoras tentam limitar a cobertura de home care ao argumento de que tal serviço não faz parte do rol obrigatório da ANS ou que não há previsão contratual específica. No entanto, a jurisprudência brasileira vem consolidando o entendimento de que, quando há indicação médica expressa, o fornecimento do serviço se torna parte integrante da cobertura do plano.
A Obrigação dos Planos de Saúde em Custear o Home Care
Existem argumentos jurídicos que embasam a obrigação das operadoras de planos de saúde em fornecer home care quando necessário para o tratamento adequado do paciente. Essa obrigação não deriva apenas da vontade contratual, mas também das normas de proteção aos consumidores e ao direito fundamental à saúde.
Princípios da Boa-Fé e da Função Social do Contrato
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é frequentemente aplicado em casos envolvendo planos de saúde, pois caracteriza essa relação como uma prestação de serviço. Conforme o artigo 51 do CDC, cláusulas contratuais abusivas podem ser declaradas nulas.
Além disso, o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato impõem que as operadoras cumpram sua finalidade essencial – fornecer tratamento adequado – sem excessivas restrições que possam prejudicar o consumidor.
Decisões Judiciais e a Interpretação do Dever de Cobertura
O Poder Judiciário tem se posicionado favoravelmente aos pacientes que necessitam de home care, baseando-se na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece que a operadora não pode negar cobertura a tratamento indicado por um médico habilitado.
Além disso, a jurisprudência predomina no sentido de que a negativa de cobertura de home care quando há recomendação médica configura abuso de direito e prática ilícita, sujeita à reparação por danos materiais e morais.
Problemas Recorrentes na Recusa do Serviço de Home Care
Embora o direito ao home care venha sendo amplamente reconhecido pelo Judiciário, as operadoras de planos de saúde ainda resistem à prestação desse serviço, utilizando variadas justificativas.
Alegação de Ausência de Previsão Contratual
É comum as operadoras argumentarem que o contrato celebrado com o consumidor não prevê o serviço de home care. No entanto, a jurisprudência majoritária considera que, se o tratamento domiciliar substitui internamento hospitalar, não pode haver negativa de cobertura de um serviço essencial para a saúde do beneficiário.
Limitação ao Rol de Procedimentos da ANS
Outro argumento frequentemente utilizado é que o serviço de home care não está incluído no rol obrigatório estabelecido pela ANS. Entretanto, o entendimento consolidado nos tribunais é de que esse rol configura um mínimo obrigatório, não podendo limitar direitos quando houver prescrição médica que justifique a necessidade do tratamento domiciliar.
Imposição de Critérios Restritivos para o Serviço
Algumas operadoras adotam práticas como exigir que o paciente esteja em estado terminal para conceder o home care, prática que também tem sido considerada abusiva pelo Judiciário. O critério determinante deve sempre ser a necessidade terapêutica, e não uma interpretação restritiva da operadora.
Como o Consumidor Deve Proceder Diante da Negativa?
Se um beneficiário do plano de saúde recebe uma negativa para a cobertura do home care, há medidas jurídicas cabíveis que podem ser tomadas imediatamente para garantir o direito ao tratamento necessário.
Requerimento Administrativo
O primeiro passo é realizar um requerimento formal junto à operadora, anexando o laudo ou prescrição médica que indique a necessidade do tratamento domiciliar. Muitas recusas ocorrem por análise equivocada da operadora e podem ser revertidas administrativamente.
Reclamação Junto à ANS
Caso a operadora mantenha a negativa, o beneficiário pode registrar uma reclamação na ANS, que tem poder regulador sobre a atuação dos planos de saúde e pode intervir para garantir o atendimento adequado.
Ação Judicial
Caso as vias administrativas não sejam eficazes, o consumidor pode ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura do tratamento. Geralmente, as ações envolvem pedidos de tutela de urgência, que visam a obtenção de liminar para assegurar o fornecimento imediato do serviço.
Os tribunais brasileiros frequentemente concedem tais liminares com base no direito fundamental à saúde e na vedação a práticas abusivas por parte das operadoras de planos de saúde.
Conclusão
O home care, quando indicado por um médico, deve ser um direito garantido aos beneficiários de planos de saúde, sendo indevida sua negativa pelas operadoras sem justificativa legítima. O Judiciário tem consolidado sua posição favorável a essa cobertura, fundamentando-se nos princípios do direito à saúde, na interpretação do Código de Defesa do Consumidor e na legislação específica dos planos de saúde.
Os profissionais do Direito devem estar atentos às constantes evoluções da jurisprudência nesse campo para melhor orientar seus clientes e atuar de forma eficaz na defesa desse direito.
Insights Relevantes
– A jurisprudência tem se inclinado a favor dos beneficiários, reforçando a obrigação das operadoras de planos de saúde em fornecer home care quando houver prescrição médica.
– O rol da ANS deve ser interpretado como um mínimo obrigatório, não podendo restringir tratamentos essenciais à saúde.
– O princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato fortalecem os argumentos em prol dos consumidores nos litígios contra as operadoras.
– Negativas abusivas podem gerar não apenas a obrigação de cobertura, mas também indenizações por danos morais e materiais.
– O acionamento do Judiciário pode ser um caminho eficaz para garantir o direito ao tratamento adequado.
Perguntas e Respostas Frequentes
1. O plano de saúde pode recusar o home care alegando que não há previsão contratual?
Não. Se o tratamento domiciliar for indicado para substituir a internação hospitalar e houver prescrição médica, a operadora não pode se negar a fornecer o serviço com base apenas na ausência de disposição contratual específica.
2. O rol da ANS limita a cobertura ao home care?
Não necessariamente. O rol da ANS representa um conjunto mínimo de procedimentos obrigatórios, mas não exclui a possibilidade de cobertura de outros tratamentos quando houver necessidade médica comprovada.
3. O que fazer quando o plano nega cobertura ao home care?
O primeiro passo é buscar a via administrativa, com um pedido formal e reclamação na ANS. Se não houver solução, a via judicial pode ser acionada para garantir a cobertura.
4. É possível obter indenização por negativa indevida de home care?
Sim. Quando a negativa é considerada abusiva ou causa agravamento da saúde do beneficiário, pode gerar indenização por danos materiais e morais.
5. Como fundamentar uma ação judicial para garantir o home care?
A ação deve ser instruída com laudos médicos, negativa formal da operadora e argumentos jurídicos baseados no Código de Defesa do Consumidor, na Lei dos Planos de Saúde e na jurisprudência favorável.
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Este artigo teve a curadoria de Fábio Vieira Figueiredo. Advogado e executivo com 20 anos de experiência em Direito, Educação e Negócios. Mestre e Doutor em Direito pela PUC/SP, possui especializações em gestão de projetos, marketing, contratos e empreendedorismo. CEO da IURE DIGITAL, cofundador da Escola de Direito da Galícia Educação e ocupou cargos estratégicos como Presidente do Conselho de Administração da Galícia e Conselheiro na Legale Educacional S.A.. Atuou em grandes organizações como Damásio Educacional S.A., Saraiva, Rede Luiz Flávio Gomes, Cogna e Ânima Educação S.A., onde foi cofundador e CEO da EBRADI, Diretor Executivo da HSM University e Diretor de Crescimento das escolas digitais e pós-graduação. Professor universitário e autor de mais de 100 obras jurídicas, é referência em Direito, Gestão e Empreendedorismo, conectando expertise jurídica à visão estratégica para liderar negócios inovadores e sustentáveis.
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